서식 1	사업 신청서

2022년 주민자치 학습모임 지원사업 신청서
학습모임명
학습주제	주민 손으로 만드는 주민자치 법률 학습모임, 우리 동네 공동체와 주민자치회의 연계 활성화 방안 모색 등
사업예산	보조금 신청금액
	원
학습모임 소 개	구분	주민모임( ), 비영리민간단체( )
	총회원수
대표자	성명
	주소
	핸드폰		이메일
회계 담당자	성명
	주소
	핸드폰		이메일
사업 담당자	성명
	주소
	핸드폰		이메일
※ 동일한 사업내용으로 2022년 타 보조금(국비·시비·구비)을 지원받고 있습니까? 유( ) 무( )
위와 같이 2022년 주민자치 학습모임 지원사업을 신청합니다. 2022년 월 일 학습모임명 : 대표자 (서명 또는 날인) 유성구 지역공동체지원센터장 귀하

서식 2	학습모임 운영 계획서

학습모임 운영 계획서
학습모임명
학습모임 소개
학습주제
주제선정 배경과 목적
기대효과
주민자치 학습모임 진행계획 (학습주제를 효과적으로 토론하고 학습하여 결과물을 도출할 수 있는 운영프로세스 설명)	회차	일시		내용과 방법
	컨설팅	6월 2일 14시		주제에 맞는 전문가 자문
	1회차	월일시		주민자치 제도에 대한 자료 읽기 주민자치 법률 초안 작성을 위한 방안 토론
	2회차	월일시		주민자치 법률에 대한 전문 강사 강의 듣기 주민자치 법률 현안 얘기하기
	3회자	월일시		주민자치 법률안 비교 검토 현장에 필요한 법률 초안 작성
	4회차	월일시
	5회차	월일시
	0회차 (선택)	월일시
예산계획 (단위:원)
예산비목	산출 내역				금 액
합 계	(A)+(B)
사업운영비 (※식·다과비는 20%이내) (A)	편성 세목		사업내용(산출내역)		금 액
활동비 (20%이내) (B)	일반활동비

서식 3	주민참여 명부

주민참여 명부
연번	이름	성별	생년월일	연락처(핸드폰)	거주지역	담당직무
1					동	대표자
2						회계담당자
3						사업담당자
4						참여희망자
5						〃
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

※ 주민참여 명부에 기재된 구성원은 개인정보처리 동의서를 꼭 작성해주시기 바랍니다.

서식 4	개인정보처리(수집·이용·제공) 동의서

개인정보처리(수집·이용·제공) 동의서

유성구 주민자치 학습모임 지원사업 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집·이용 동의(필수)                          예 □   아니오 □

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

유성구 지역공동체지원센터는 주민자치 학습모임 지원사업 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소

나. 개인정보 수집방법 : 주민자치 학습모임 지원사업 신청서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

유성구 주민자치 학습모임 지원사업 신청서를 통해 사업신청일로부터 만3년까지 주민자치 학습모임 지원사업 진행을 위한 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소	주민자치 학습모임 지원사업 신청자의 본인식별, 연령 및 거주지역 확인, 안내사항 전달, 통계수집 및 사업관리	사업 신청일로부터 만3년

※ 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 유성구 지역공동체지역센터 주민자치 학습모임 지원사업 접수가 되지 않습니다.

2. 개인정보 제3자 제공 동의(선택)                           예 □   아니오 □

제공받는 자	유성구, 유성구 지역공동체지원센터
제공 받는 자의 개인정보 이용목적	주민자치 학습모임 지원사업 통계수집·지원사업정책 개선 위한 연구기초자료
제공하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소
제공받는 자의 보유·이용기간	사업신청일로부터 만3년

3. 법정 대리인 정보 (※ 정보주체 연령이 만 14세 미만인 경우 필수)

연번	정보주체 성명	정보주체와의 관계	연락처	법정 대리인 성명	동의
1					□
					□
					□

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.」

2022년        월       일

(서명)         (서명)         (서명)          (서명)         (서명)         (서명)

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※본 동의서는 선정 후 협약 시 원본을 제출해야 합니다.